Wenn Ablagerungen den Harnfluss stören

Harnsteinleiden kommen immer häufiger vor

Der folgende Beitrag über Harnsteinleiden von LW-Autorin Johanna Kallert (Ausgabe 30/2008, ab Seite IV), wurde mit dem Urologen-Preis 2008 ausgezeichnet.

Oft spürt man sie kaum, mitunter können sie jedoch schlimmste Schmerzen verursachen. Doch ob akut oder chronisch: Harnsteinleiden, medizinisch als Urolithiasis bezeichnet, sollten in jedem Fall ärztlich abgeklärt werden. Die Therapie richtet sich nach Größe, Lage und Chemie der Steine.

„Steinreich sei sie gewesen“, scherzt die 45-jährige Patientin. Im Nachhinein kann sie zum Glück darüber lachen. Das war an jenem Tag anders, als ein Stein im Harnleiter ihr eine schier unerträgliche Nierenkolik beschert hatte – die aber zum Glück von ihrem Urologen schnell gelindert und schließlich effektiv behandelt werden konnte. Dieses Beispiel ist kein Einzelfall. Harnsteinerkrankungen haben sich in den letzten Jahrzehnten immer mehr zum Volksleiden entwickelt: Jeder zehnte Deutsche ist irgendwann in seinem Leben davon betroffen, oft auch mehrmals. Am häufigsten tritt die Krankheit im mittleren Lebensalter auf, doch auch bei jüngeren Menschen und sogar bei Kindern kommt sie schon manchmal vor.

Ursachen erst teilweise erforscht

„Die Steine in den Harnwegen entstehen dadurch, dass Substanzen aus dem Urin auskristallisieren und sich zu größeren Gebilden, sogenannten Konkrementen, zusammenlagern“, erläutert der Chefarzt der urologischen Abteilung am Theresien-Krankenhaus Mannheim, Professor Kai Uwe Köhrmann, der sich zudem als Vorsitzender des Arbeitskreises Harnsteine der Deutschen Gesellschaft für Urologie intensiv mit dem Thema befasst. Diese Ablagerungen sind unterschiedlich zusammengesetzt und unterschiedlich groß: Vom feinen Gries bis zum nierenbeckenfüllenden sogenannten Ausgussstein reicht die Palette. Warum der Harn bestimmte Substanzen ausfällt, ist noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Klar ersichtlich erscheint der Zusammenhang mit der Trinkmenge: Zu wenig Flüssigkeitszufuhr macht den Urin konzentrierter und führt schließlich dazu, dass nicht mehr alle Bestandteile in Lösung gehalten werden können. Doch nicht nur die physikalische Löslichkeit spielt bei der Harnsteinbildung eine Rolle, sondern auch ein chemisches Ungleichgewicht der Substanzen, wie sie bei Stoffwechselstörungen oder falscher Ernährung entstehen können. „Harnsteinleiden müssen wohl in vielen Fällen genau wie Diabetes, Übergewicht oder Bluthochdruck zu den Wohlstandskrankheiten gezählt werden“, so Prof. Köhrmann. Begünstigend wirken sich zudem bakterielle Infektionen aus. Doch was auch immer die Ursache für die Steine ist: Sind sie erst einmal vorhanden, können sie je nach Lage und Größe den Harnfluss stören oder das Nierengewebe schädigen und damit gravierende Folgeschäden bis hin zu Blutvergiftung oder Nierenversagen auslösen.

Beschwerden von leicht bis unerträglich

Akut bemerkbar macht sich die Erkrankung, wenn ein Stein in den Harnleiter gespült wird und dort stecken bleibt. Dann versucht der Körper mit Hilfe von wellenförmigen Muskelbewegungen, ihn dort herauszubefördern, was der Betroffene dann als äußerst schmerzhafte Nierenkolik erlebt. „Doch so unangenehm diese Situation auch ist, sie hat den Vorteil, dass sie den Patienten zum Arzt führt, wo dann eine Ursachenabklärung und Behandlung erfolgen kann“, so der Experte. Andere Steinträger dagegen wissen oft gar nichts von ihrem Problem. Denn nicht immer kommt es zu dramatischen Symptomen, oft äußern sich Harnsteine allenfalls in leichten und unspezifischen Beschwerden, wie zum Beispiel einem unbestimmten Druckgefühl in der Nierengegend oder leichten Schmerzen, die nicht selten als Rückenverspannungen fehlgedeutet werden. Und gerade diese beschwerdearmen Steine sind gefährlich, weil sie unerkannt die Niere zerstören können. Deshalb: Ignorieren Sie auch die leichten „Warn-Signale“ des Körpers nicht, sondern lassen Sie abklären, was dahintersteckt. Erster Ansprechpartner ist der Hausarzt, der Sie dann bei Verdacht auf Nierensteine an einen Urologen oder im Akutfall in die urologische Abteilung einer Klinik überweisen wird.

Die „Übeltäter“ sichtbar machen

Das Problem ist allerdings, dass Harnstein bedingte Beschwerden nicht immer auf Anhieb als solche erkannt werden, sondern oft andere Erkrankungen vortäuschen können. Je nach Schmerzlokalisation denken Betroffene und Ärzte manchmal zunächst an einen

Der Querschnitt zeigt: Ein Harnstein bildet sich in vielen Schichten.
Foto: Dr. Wolfgang Berg

Bandscheibenvorfall, an Gallensteine oder auch an eine Blinddarmentzündung. „Es wurden schon Blinddarm­operationen durchgeführt und erst im Nachhinein das Harnsteinleiden als wahre Ursache erkannt“, weiß der Experte. Sein Unterscheidungs-Tipp: Harnsteinschmerzen veranlassen den Patienten, ruhelos umherzulaufen, während er bei Wirbelsäulen- oder anderen Ursachen lieber liegen will. Der Arzt hat dann natürlich noch andere Möglichkeiten, die Krankheiten voneinander abzugrenzen und mögliche Harnsteine als Übeltäter zu entlarven. Dabei geht er in der Regel nach folgendem Schema vor: Erster Diagnoseschritt ist in der Regel der Ultraschall: Steine in der Niere sind hiermit direkt zu sehen, größere Steine im Harnleiter lassen sich indirekt durch den dadurch verursachten Harnstau feststellen. Kleine Steine, die noch keinen Stau verursachen, werden dabei allerdings nicht mit erfasst. Deshalb schließt sich als nächstes immer eine Röntgendiagnos­tik an. Zuerst wird ohne Kon­trastmittel geröntgt, schon hier sind manche Steinarten je nach Zusammensetzung zu erkennen. Die Medizin spricht hier von röntgenpositiven Steinen. Beim anschließenden sogenannten Ausscheidungsurogramm wird Kontrastmittel in die Vene gespritzt und in gewissen Zeitabständen wiederholt geröntgt. Anhand der Verteilung des Kontrastmittels im Harntrakt und der Ausscheidungsgeschwindigkeit sind nun auch die nicht röntgenpositiven Steine sichtbar. Anstatt der Röntgendiagnostik kann auch eine Computertomografie durchgeführt werden. „Damit lassen sich alle Steine schnell und mit der höchsten Präzision erkennen, oder auch andere mögliche Ursachen der Beschwerden feststellen beziehungsweise ausschließen“, so Prof. Köhrmann. Allerdings steht diese Untersuchung meist nur in Kliniken, nicht in der am­bulanten Praxis zur Verfügung. Nicht ganz angenehm ist die sogenannte Ureterpyelographie: Im Rahmen einer Blasenspiegelung wird Kontrastmittel direkt in die Harnwege gespritzt. „Diese Untersuchung kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn gleichzeitig therapeutisch etwas im unteren Harnleiter gemacht werden muss“, erklärt Prof. Köhrmann. Angst haben muss der Patient davor nicht. Er erhält meist eine Narkose oder ein Schlafmittel verabreicht, sodass er von der ganzen Prozedur nicht merkt. Dasselbe gilt auch für die – nachfolgend beschriebenen – verschiedenen Methoden der Steinentfernung.

Gezielt entfernen …

Anders als früher müssen Harnsteine heute nur noch selten operiert werden. Denn die moderne Medizin hat dafür neue und schonendere Methoden entwickelt. Zum einen steht die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL) zur Verfügung. Hier wirken Stoßwellen von außen auf die Steine ein und zertrümmern sie. Der Vor­teil: Die Therapie kann ambulant erfolgen. Der Nachteil: Die zerkleinerten Stücke bleiben im Körper und können unter Umständen weiterhin Probleme bereiten. Anders bei der Percutanen Nephrolitholapaxie (PCNL): Die Niere wird bei diesem Verfahren von außen punktiert, dabei führt der Arzt über den dünnen Punktionskanal eine optisches Instrument ein, das die Steine zertrümmert. Anschließend werden sie mit einer Art Zange entfernt. Jedoch ist hierfür ein Eingriff nötig, der einen stationären Aufenthalt in der Klinik erfordert. Immer mehr Bedeutung gewinnt die Ureterorenoskopie (URS). Mittels moderner Laser, die durch den Harnkanal eingeführt werden, lassen sich die Steine zertrümmern und anschließend ebenfalls entfernen. Vorsicht ist bei all diesen Maßnahmen geboten, wenn zusätzlich zum Stein eine bakterielle Entzündung vorliegt. Denn dann können durch die Eingriffe vermehrt Bakterien oder deren Gifte ins Blut geschwemmt werden, was zu einer gefährlichen Blutvergiftung führt. Um dem vorzubeugen, wird der Arzt bei den sogenannten Infektsteinen zusätzlich zur mechani­schen Entfernung bakterienwirksame Antibiotika verabreichen. Die sogenannte Litholyse (medikamentöses Auflösen der Ab­la­gerungen) ist bei den Steinen mög­lich, die aus Harnsäure bestehen. Jedoch sind all die beschriebenen Maßnahmen zum Glück nicht in jedem Fall nötig. Viel öfter heißt die ärztliche Empfehlung erst einmal „Abwarten und durch ein Sieb urinieren.“ Und diese „Nicht-Therapie“ macht durchaus Sinn, denn: „Viele Steine gehen innerhalb einiger Tage spontan ab“, weiß der Experte. Dies ist umso wahrscheinlicher, je kleiner der Stein ist und je weiter er schon im Harnleiter nach unten gewandert ist. Falls nötig, erhalten die Patienten dann ein Medikament gegen die begleitenden Schmerzen. Am besten hat sich hier der Wirkstoff Diclo­fenac bewährt.

Ein Kalziumoxalatstein mit Ecken und Kanten, kein Wunder, dass der weh tut.
Foto: Dr. Wolfgang Berg

Nur bei stärksten Schmerzen sind manchmal zusätzliche Medikamente aus der Gruppe der Opioide nötig.

… oder abwarten und (Tee) trinken

Ist der Stein endlich abgegangen, sollten Sie ihn aufsammeln (deshalb das Sieb) und zur Analyse in die Praxis zu bringen. „Jeder größere Harnstein, egal ob er vom Arzt entfernt wurde oder selbst den Körper verlässt, sollte auf seine chemische Zusammensetzung untersucht werden“, empfiehlt Prof. Köhrmann. Denn daraus lassen sich wichtige Rückschlüsse ziehen, wo es im Stoffwechsel „klemmt“ und wie sich dem entgegenwirken lässt. Ganz allgemein hilft gegen Harnsteinleiden im Übrigen das, was auch gegen alle anderen Wohlstandskrankheiten empfohlen wird: Gesund leben, ausgewogen ernähren und ausreichend Flüssigkeit trinken. Johanna Kallert

 
Ernährungsempfehlungen je nach Steinart
Kalziumoxalatsteine:
Rund 70 Prozent aller Steine bestehen aus Kalziumoxalat. Nach neueren Erkenntnissen wird ihre Bildung gehemmt, wenn das Oxalat in der Nahrung eingeschränkt wird. Oxalatreich sind zum Beispiel Rhabarber, Spinat, Rote Bete sowie Kakao. Große Mengen an künstlichem Vitamin C (Ascorbinsäure) werden im Körper zu Oxalat verstoffwechselt und sind ebenfalls zu meiden. Neben der Empfehlung, viel und gleichmäßig verteilt zu trinken, ist auch die Auswahl der Getränke entscheidend: Kalziumoxalat bleibt besser in Lösung, wenn der Harn alkalischer ist. Empfehlenswert dafür sind Mineralwässer, die viel Bikarbonat (Hydrogenkarbonat) enthalten, sowie (verdünnte) Säfte aus Zitrusfrüchten, denn auch die darin enthaltene Zitronensäure alkalisiert den Harn.
Harnsäuresteine:
Etwa zehn Prozent der Steine bestehen aus Harnsäurekristallen. Sie bilden sich ebenfalls vermehrt, wenn der Urin zu sauer ist, deshalb gelten hier dieselben Trink-Empfehlungen wie bei den Oxalatsteinen. Zusätzlich gilt es bei der Ernährung auf die sogenannten Purine in Lebensmitteln zu achten, weil diese die Harnsäure im Körper erhöhen (Harnsäure ist der Stoff, der auch Gicht auslösen kann). Purinreich und somit ungünstig sind Innereien, die Haut von gebratenem Geflügel, Hülsenfrüchte sowie insgesamt zu viel (fettes) Fleisch.
Infektsteine:
Sind die Steine infektionsbedingt entstanden, soll der Harn – anders als bei den übrigen Steinen – angesäuert werden, denn die verursachenden Bakterien werden dadurch gehemmt. Hier sind bicarbonatarme Wässer ratsam. Zusätzlich verordnet der Arzt manchmal bestimmte Medikamente, die den Urin-pH-Wert senken. Johanna Kallert
 
Früher empfohlen – heute „out“
Wie bei allen Krankheiten gibt es auch zum Harnsteinleiden veraltete Empfehlungen, die die Medizin inzwischen aufgrund neuer Erkenntnisse revidiert hat, die aber immer noch unter den Patienten kursieren. Hier die drei wichtigsten:
Während der akuten Nierenkolik extrem viel trinken, damit der Stein ausgespült wird? Nein, bitte nicht. Ein eingeklemmter Stein lässt sich meist nicht ausspülen, die übermäßige Flüssigkeitszufuhr verstärkt nur den Harnstau und damit auch die Schmerzen.
Bei kalziumhaltigen Steinen keine Milchprodukte essen? Auch das ist out! Wer Kalzium zu sehr einschränkt, erhöht sogar das Risiko der Steinbildung, hat sich gezeigt. Deshalb: Normale Kalziumzufuhr ist nicht nur erlaubt, sondern notwendig.
Bier „spült die Nieren“ und beugt deshalb Harnsteinen vor? Leider nicht! Bier wirkt zwar kurzfristig harntreibend, doch dadurch wird der Körper zu sehr entwässert, der Urin somit im Nachhinein konzentrierter, was die Steinbildung fördert. Dassel­be gilt auch für andere alkoholische Getränke und Kaffee. Deshalb: Nach solchen Getränken immer Wasser nachtrinken. Johanna Kallert