Wie arbeitet der Medizinische Dienst?

Dr. med. Alfred Niemeyer vom MDK Hessen, Oberursel, über die Pflegeeinstufung

Dr. med. Alfred Niemeyer.
Foto: privat

LW: Wer ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen, der zur Begutachtung der Pflegestufe ins Haus kommt?
Dr. Alfred Niemeyer:
Der MDK ist der sozialmedizini­sche Expertendienst der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Neben den Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung sind die beiden Hauptaufgaben für die Pflegeversicherung die Einzelfallbegutachtung, also die Einstufung in eine Pflegestufe, und der Bereich der Qualitätsprüfungen von Einrichtungen, also der Qualität von Pflegeheimen und Pflegediensten. Die Begutachtung führen Pflegefachkräfte oder Ärzte durch.

LW: Wie kommen Begutachter und Pflegefall zusammen?
Niemeyer:
Der MDK wird nur tätig durch den Auftrag der Pflegekasse. Liegt bei uns ein Auftrag zur Begutachtung vor, meldet sich der Gutachter telefonisch oder schriftlich bei dem Pflegefall beziehungsweise der angegebenen Kontakt- oder Betreuungsperson an.

LW: Wie sollte sich die Familie auf den Besuch vorbereiten?
Niemeyer:
Die Familie sollte unbedingt sicherstellen, dass eine Pflege- oder Betreuungsperson mit bei der Begutachtung anwesend ist. Dies ist besonders wichtig bei Demenzkranken und bei pflegebedürftigen Kindern. Sie können auch schambesetzte Tätigkeiten, wie Inkontinenz oder Vergesslichkeit, realistisch benennen. Wenn möglich sollten Arzt-, Krankenhaus- und Rehaberichte vorgelegt werden. Die daraus zu gewinnenden Informationen können hilfreich für die Beurteilung sein.

LW: Sollte ein Pflegetagebuch geführt werden?
Niemeyer:
Grundsätzlich ist das hilfreich. Meine Erfahrung hat gezeigt, dass die normierten Vordrucke für ein Pflegetagebuch von den Antragstellern manchmal nicht verstanden werden. Es kann daher durchaus aufschlussreicher sein, wenn in freier Form aufgeschrieben wird, was, wann, wie und wie lange in der Pflege gemacht wird. Falls schon ein Pflegedienst in die Versorgung mit involviert wurde, sollte außerdem eine Pflegedokumentation vom Pflegedienst vorgelegt werden.

LW: Was sind häufige Fragen?
Niemeyer:
Es wird häufig gefragt, welche Tätigkeiten für die Einstufung in eine Pflegestufe berücksichtigt werden und welche nicht. Diese Einstufungskriterien liegen niemals im subjektiven Ermessen des Gutachters, sondern dieser muss sich immer an die Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes und der Begutachtungsrichtlinien halten.

LW: Können Sie Beispiele nennen?
Niemeyer:
Nicht berücksichtigt wird beispielsweise die allgemeine Beaufsichtigung bei einem Demenzkranken. Würde der demente Angehörige zum Beispiel Wäsche in den Ofen stecken oder nachts aufstehen, um zur Arbeit gehen zu wollen, würde eine entsprechende Beaufsichtigung nicht berücksichtigt werden. Auch Friseurbesuche, Spaziergänge oder der regelmäßige Gang zum Friedhof können laut Gesetz nicht berücksichtigt werden. Hingegen werden erforderliche Hilfen bei regelmäßig und dauerhaft stattfindenden Arztbesuchen oder beim Aufsuchen eines Krankengymnasten als berücksichtigungsfähige Verrichtungen bewertet.

LW: Was kann man tun, wenn sich der Hilfebedarf verändert?
Niemeyer:
Man kann jederzeit einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse stellen.

LW: Was kann man tun, wenn man mit der Einstufung in eine Pflegestufe nicht einverstanden ist? Die Pflegesituation könnte sich ja zwischen Gutachten und Genehmigung schon geändert haben.
Niemeyer:
Man kann bei der Pflegekasse einen Widerspruch einlegen, sei es weil man der Meinung ist, der Gutachter hat die Pflegesituation nicht in vollem Umfang erfasst oder weil sich tatsächlich der Pflegezustand binnen Kurzem verändert hat. Hier wäre ein Pflegetagebuch besonders hilfreich.

LW: Wie oft kommt so etwas vor?
Niemeyer:
In etwa fünf bis sechs Prozent der Fälle wird Widerspruch eingelegt. Ein zweiter Gutachter prüft dann den Sachverhalt.

LW: Wie lange dauert in der Regel ein Gespräch?
Niemeyer:
In der Regel dauert ein Gespräch 30 bis 45 Minuten. Unsere Gutachter arbeiten mit einem standardisierten Formulargutachten. Manche machen sich schriftliche Notizen, manche geben die Angaben direkt in einen Laptop ein.

LW: Welche Tipps können Sie den Versicherten noch mit auf den Weg geben?
Niemeyer:
Um Spannung aus dem Gespräch mit dem Gutachter zu nehmen, empfehle ich, dass man sich im Vorfeld mit den Grundzügen des Pflegeversicherungsgesetzes auseinandersetzen sollte. Jede Pflegekasse hält dazu Broschüren bereit, meistens auch im Internet abrufbar. Und insbesondere bei Demenzkranken gilt: Ihr Zustand kann von Tag zu Tag unterschiedlich sein. Die Praxis zeigt, dass sie gerade für einen Gutachterbesuch ihre Reserven derart mobilisieren können, dass beim Gutachter ein falscher Eindruck über ihren Zustand entstehen kann. Hier ist das Vier-Augen-Gespräch mit den Angehörigen, die die Realität wiedergeben können, ganz wichtig. Das Interview führte Stephanie Lehmkühler

Hilfreiche Links im Internet zu den Themen Pflege und Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

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